清代名医医案大全 四 附录 上海国医学院医案讲义

本书为《清代名医医案大全》第四册附录《上海国医学院医案讲义》，章次公、徐衡之编著，1972年版。OCR未见正式版权页，出版者、出版地等信息待考。从封面和正文看，本册为上海国医学院医案讲义的一部分，核心内容是“古今湿温医案选评”。卷首“古今湿温医案选评绪言”说明编纂宗旨：湿温症中西医治疗比较之结果，社会人士恒以此症为国医之擅长，究竟国医治此症视西医侵越之点何若，国医此症之治疗学有何规律可以遵循，若举此义询诸同仁，恐瞠目不知对者比比也；因此搜集古今人治此症之医案，欲于此中爬剔前贤之经验与理论，使西医有借鉴，使同道不致终于迷惘，此即本编微意。

已见正文选录评点多家湿温医案。选案一为黄醴泉治案，述表热不扬、形寒未散、红疹满布、舌苔腻、脘腹窒塞、更衣秘结，脉宜洪大而反沉滞，是湿邪郁遏，未可径投凉剂，正应芳香化浊、宣通气分，方用炒香豉、炒牛蒡、霜桑叶、光杏仁、广郁金、焦栀皮、生苡仁、茯苓皮、广藿梗、焦枳实、白通草、白蔻仁、带须葱白头后入；再诊表热渐显、形寒已解、脉至轩豁流利、舌苔黄腻底质色红、入夜颇有谵语、红疹满身、邪热渐入营分，再以分泄透邪、开痰邪而清郁滞，方用炒香豉、霜桑叶、光杏仁、陈枳实与淡竹茹同炒、广郁金、干九节菖蒲、象贝母、炒淡芩、茅根肉、白通草、飞滑石、茅花、大竹叶。张山雷平议前案辛凉解表、芳香宽中，湿温之邪留恋气分者得之必无不效；又评其胸满未尽舒展者尚有痰滞，湿已化热，故以芩、贝、杏与枳、茹、郁金、菖蒲双管齐下，疹瘖色红营热宜清，茅根、茅花无嫌遏抑，入夜谵语乃气火炽盛上激冲脑而神经失其灵敏之职，俗谓热入心包诚非病理。编者评则对黄氏两案论治大致肯定而用药未能尽善，指出第一诊表证未罢法当解外，炒香豉、炒牛蒡、霜桑叶解外太嫌薄弱，邪无从出，热高而形寒者今乃但热不寒，解表未能得力，内热当然炽盛，血行迅速，昔之脉沉滞者俄倾间显豁流利，不如以粉葛根、荆芥稳易炒香豉较为贴切；又评其用郁金、焦枳实等药治湿温究竟何用，第二诊舌质已红、夜有谵语仍用炒香豉、霜桑叶已属无聊，广郁金、干九节菖蒲用之何益，自叶派有神昏谵语为痰浊蒙蔽心包之说，从此广郁金、九节石菖蒲遂为神昏谵语必不可少之点缀品，实与病如风马牛之不相及；贝母、茅根肉、茅花、滑石、通草均不着边际，用之无益，去之无损。选案二为余听鸿治曹秋霞母案，患者年逾六旬，发热不休，面红目赤，进芩、栀等热甚不解，再进生地、石斛大剂寒凉其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险；余师辨为湿温，谓治病宜察气候土宜，此处四面临江低洼之乡，掘地不及三尺即有水出，阴雨日久江雾上腾，症由受湿化热，如物受潮郁蒸化热当曝以太阳，其湿一去其热自清，进以寒凉是湿蒸之热沃以凉水，添其湿即助其热；引《内经》“燥胜湿，寒胜热，湿淫所胜，平以苦热，以苦燥之，以淡泄之”，方用茅术、干姜、厚朴、赤苓、苡仁、黄柏、猪苓、桂枝、车前、滑石，须多服尽剂方能退热，病家因热甚不敢服，余师指出热而不烦、渴而不饮、舌苔黄腻而润、脉来模糊带涩不利皆湿热之明征，若再服寒凉必致发黄或呕吐或下利则不可药救，促而饮之，日晡时饮尽一大碗，至天明热退身安即能安寐；并谓五方异治，地有高下，湿温一症风高上燥之处未曾见惯，苦燥温热之品内有味淡泄热、苦寒化热以制之，即丹溪二妙法，虽重剂亦无妨，有几分病进几分药，并非孟浪乱投重剂，药必中病而已。选案三为张聿青治以翁案，述昨诊内窍欲蒙，服药时神已糊乱，今日竟尔神昏，手暖足厥，眼胡骨并不甚故苍白，并不寒，身热并不戢甚，此由坚盛之邪中阳不运，致湿蕴成痰，痰蒙清窍，与火热之甚扰乱神明而致神昏者不同，勉拟芳香通神、辛开苦降为背城借一，方用天竺黄、制半夏、远志肉、明雄精、白僵蚕、茯苓、陈胆星、广郁金、九节菖蒲、竹沥滴入姜汁少许；转机用至宝丹一丸橘红汤送，一剂而神稍清，仍照服减半；再方用川雅连重姜汁炒、制半夏、九节菖蒲、橘红、淡干姜、制南星、广郁金、麝香、煅礞石、白明矾、炙牙皂、明雄黄，后六味研细末用竹沥先调服。案后评语讨论湿温症之神昏与阳明症之真昏不同，湿温症之神昏表热每不炽甚，脉亦濡软模糊，非比阳明病之洪大而数，故前人治阳明病昏在火热，湿温症之昏在痰浊，开泄痰浊之法按之实验固自不谬；又论雄黄内服、至宝丹强心解毒镇静、湿温症用至宝丹治神昏之学理与西医钱崇润所说伤寒病人心脏易受侵害、宜早用兴奋剂及强心剂等可相会通。选案四为丁甘仁治湿温九天案，身热午后尤甚，口干不多饮，头痛且胀，胸闷不能食，腑行溏薄，舌苔薄腻带黄，脉象濡数，左关带弦，湿与热合，蕴蒸气分，三焦湿不解则热不退，湿不去则温不清，能得白瘖而邪始有出路，然湿为粘腻之邪最难骤化，恐有缠绵之虑，姑拟柴葛解肌以去其温、芳香淡渗而利其湿，方用软柴胡、葛根、清水豆卷、赤苓、泽泻、鲜藿香、银花、连翘、鲜佩兰、神曲、通草、大腹皮、荷叶、甘露消毒丹；注录此案示甘露消毒丹之用法，并考该丹为叶天士所制，药品为飞滑石、绵茵陈、淡黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、薄荷、白豆蔻等，凡暑湿时疫之邪在气分，舌苔淡白或厚腻或干黄皆效。又一丁甘仁案治湿温月余，身热汗多，神识模糊，谵语郑声，唇燥口干不欲饮，谷食不进，舌苔干腻，脉象沉细，此湿邪久困太阴陷入少阴，湿为阴邪最易伤阳，卫阳失于外护则汗多，浮阳越于躯壳则身热，神不守舍则神糊，与热入心包者有霄壤之别，动则微喘胃气不纳，十余日未更衣此阴结也，脉证参合正气涣散、阴阳脱离即在目前，急拟参附回阳、龙牡潜阳，方用别直参、熟附块、左牡蛎、大砂仁、仙半夏、炙远志、花龙骨、朱茯神、炒枣仁、北秫米、浮小麦。选案六为徐渡渔治湿热蒸于内、暑气侵于外，蒸灼三候有余，舌绛无苔，嗌干渴饮，脉细弦数，阳明热深且炽，宜甘寒化解，方用大生地、肥知母、淡竹叶、大麦冬、川贝母、粳米、生石膏、净连翘、藕汁、枇杷叶、蔗浆。选案七为丁甘仁治王幼湿温伏邪已十六天，汗多潮热，口干欲饮，白痞布于胸腹之间，八九日未更衣，脐下按之疼痛，舌红绛中后腻黄，脉象沉数，叠投清温化湿之剂诸症不减，良由伏邪蕴湿化热，由气及营，由经入腑，腑中宿垢不得下达，吴又可云温病下不嫌早，导滞通腑为主，清温凉营佐之，使有形之滞得下则无形之邪自易解散，方用生川军、元明粉后入、枳实、生甘草、冬桑叶、粉丹皮、青蒿、嫩白薇、京赤芍、青荷梗、活水芦根；复诊腑气已通，潮热渐减，白瘖布而不足，口干欲饮，舌中腻黄渐化，脉濡数无力，阴液暗复，余热留恋气营之间，清津无以上供，拟生津清化佐入和胃之品，方用天花粉、稻桑叶、粉丹皮、京赤芍、朱茯神、青蒿梗、嫩白薇、通草、六一散、青荷梗、生熟谷芽。案后按语讨论硝黄攻下为湿温症之大忌，西医论真性伤寒一候之后植物性下剂绝对禁忌，误用将引起肠出血、腹膜炎之危陷，故湿温症应用下法是否适当确为此症疗法一大问题；又稽考古籍，古人治此症未尝屏弃不用，更未有肠穿孔腹膜炎之记载，吕搽村主张湿温不特可下且可急下，但湿温初起全是一团蒸郁之气，未传到胃遽予安下转致堕遏胃气，无由输邪外泄，此大禁也；据此类推，湿温症未尝不可下，只须有可下之证。选案八为谢瑚治湿温案，述湿温初起即当宣气清化，今不治而待至十四天，则在表之温必传里而化热，热传阳明，阳明外主肌肉故身如燔炭而灼热，其始津液犹未损伤故尚有汗出，及灼热已久津液已将告竭，无作汗之资料故无汗，邪热传里消耗津液以致口中燥渴而烦躁不止，热盛于中必上蒸心包则神昏而谵语，齿垢舌苔焦糙者亦阳明胃热之兆，脉象沉数者热邪入里之征，总之津液大伤惟有救其将绝之阴方有希冀，拟犀角地黄汤加减以养阴清火、清神涤痰，昼夜兼进，药轻治缓则危殆，方用犀角尖、带心连翘、鲜生地、鲜石菖蒲、天竺黄、鲜石斛、川贝母、京元参、朱砂等。整体上，本册以“古今湿温医案选评”为主体，选录黄醴泉、余听鸿、张聿青、丁甘仁、徐渡渔、谢瑚等医家湿温治案，并附张山雷及编者评点，围绕湿温表里传变、芳香化浊、苦寒燥湿、淡渗利湿、甘寒养阴、通腑攻下、神昏谵语辨治、至宝丹与参附回阳等问题展开讨论，保留近代中医医案教学和临床评论的丰富信息，对研究湿温病诊疗史、医案评点体和上海国医学院中医教育具有重要资料价值。本次仅见前20页，后续内容待补。